Ini 5 Operasi yang GAK DIJAMIN BPJS Kesehatan, Nomor 3 Sering Diabaikan

IKNPOS.ID – BPJS Kesehatan jadi fondasi utama sistem layanan kesehatan bagi mayoritas masyarakat Indonesia. Namun, banyak public bingung jenis layanan medis. Khususnya tindakan operasi.

Ada beberapa kondisi dan prosedur yang tidak termasuk dalam jaminan BPJS Kesehatan. Publik harus tahu.

Meski cakupan BPJS Kesehatan terbilang luas, ada beberapa skenario di mana biaya operasi tidak ditanggung. Apa Saja?

Berikut 5 Operasi yang Ditolak BPJS Kesehatan

1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan Lalu Lintas:

Operasi yang murni diakibatkan kecelakaan lalu lintas tidak sepenuhnya menjadi tanggung jawab BPJS. Biasanya, penanganan kasus ini akan melibatkan pihak asuransi lain. Seperti Jasa Raharja, sebagai penanggung jawab utama. BPJS Kesehatan mungkin hanya bertindak sebagai penjamin sekunder setelah asuransi primer.

2. Operasi Estetika atau Kosmetik:

Kategori ini sering disalahpahami. Operasi yang bertujuan semata-mata untuk meningkatkan penampilan fisik atau kecantikan, tanpa ada indikasi medis yang membahayakan kesehatan, tidak akan ditanggung. Contohnya termasuk operasi plastik, filler, atau sedot lemak.

3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri atau Kelalaian:

Cedera akibat kesengajaan melukai diri sendiri, atau cedera yang timbul dari ketidaktelitian atau kecerobohan pribadi. Misalnya cedera akibat tindakan yang melanggar prosedur keselamatan kerja atau hobi ekstrem tanpa perlindungan memadai. Cedera kategori ini tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri:

Cakupan layanan BPJS Kesehatan terbatas pada fasilitas kesehatan (faskes) dan rumah sakit yang bekerja sama di dalam wilayah Indonesia. Jika menjalani operasi di luar negeri, seluruh biaya akan menjadi tanggungan pribadi.

5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS Kesehatan:

BPJS Kesehatan memiliki prosedur rujukan berjenjang yang ketat. Pasien harus melalui faskes tingkat pertama (puskesmas/klinik).

Kemudian mendapatkan rujukan ke rumah sakit dan mengikuti alur yang ditentukan. Jika operasi dilakukan tanpa mengikuti prosedur pengajuan yang benar, klaim penjaminan bisa ditolak.

Daftar Operasi yang Dijamin BPJS Kesehatan

Berdasarkan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yaitu Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, ada 19 jenis operasi utama yang secara penuh ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

1. Operasi Jantung: Termasuk bypass, pemasangan ring, atau perbaikan katup jantung.
2. Operasi Caesar: Untuk proses persalinan melalui operasi.
3. Operasi Kista: Pengangkatan kista di berbagai organ tubuh.
4. Operasi Miom: Pengangkatan tumor jinak pada rahim.
5. Operasi Tumor: Pengangkatan massa abnormal pada tubuh, baik jinak maupun ganas.
6. Operasi Odontektomi: Prosedur pencabutan gigi bungsu atau gigi impaksi.
7. Operasi Bedah Mulut: Berbagai prosedur bedah terkait mulut, rahang, dan wajah.
8. Operasi Usus Buntu: Apendektomi, pengangkatan usus buntu yang meradang.
9. Operasi Batu Empedu: Kolesistektomi, pengangkatan kantung empedu yang bermasalah.
10. Operasi Mata: Termasuk prosedur untuk gangguan penglihatan seperti glaukoma atau retina.
11. Operasi Bedah Vaskuler: Prosedur pada pembuluh darah, seperti varises atau bypass vaskuler.
12. Operasi Amandel: Tonsilektomi, pengangkatan amandel yang sering meradang.
13. Operasi Katarak: Prosedur untuk mengembalikan penglihatan akibat katarak.
14. Operasi Hernia: Perbaikan dinding otot yang lemah penyebab hernia.
15. Operasi Kanker: Berbagai jenis operasi untuk mengangkat sel atau jaringan kanker.
16. Operasi Kelenjar Getah Bening: Prosedur terkait pembengkakan atau masalah pada kelenjar getah bening.
17. Operasi Pencabutan Pen: Pengangkatan pen atau plat yang terpasang setelah operasi tulang.
18. Operasi Penggantian Sendi Lutut: Prosedur untuk mengganti sendi lutut yang rusak parah.
19. Operasi Timektomi: Pengangkatan kelenjar timus, sering terkait dengan kondisi autoimun.

Alur & Syarat Klaim BPJS Kesehatan untuk Operasi

1. Faskes Tingkat Pertama: Selalu awali pengobatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat 1) yang terdaftar. Seperti puskesmas atau klinik. Dokter di Faskes 1 akan melakukan pemeriksaan awal.
2. Rujukan ke Rumah Sakit: Jika diperlukan tindakan operasi yang tidak bisa ditangani di Faskes 1, dokter akan memberikan surat rujukan ke rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Jadwal dan Persiapan di Rumah Sakit: Di rumah sakit rujukan, pasien akan menjalani pemeriksaan lebih lanjut. Dokter spesialis akan menentukan diagnosis, jenis operasi yang diperlukan, serta memberikan jadwal operasi.

Selain mengikuti prosedur di atas, pastikan pasien memenuhi tiga syarat dokumen penting:

• Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) Aktif: Pastikan kepesertaan Anda aktif dan iuran telah dibayarkan.
• Surat Rujukan dari Puskesmas/Faskes Tingkat Pertama: Ini adalah dokumen wajib yang menunjukkan pasien telah melalui alur rujukan yang benar.
• Kartu Pasien dari Rumah Sakit: Diperoleh saat pendaftaran di rumah sakit rujukan.

Sangat penting memahami daftar operasi yang ditanggung dan tidak ditanggung. Termasuk mematuhi prosedur yang telah ditetapkan.